Verkenning: ZORG

Hier schrijven we samen aan het hoofdstuk Zorg van het Commons Transitieplan. Praat je mee en draag je bij? Dat gaat in 3 stappen. 1) Lees het stuk hieronder 2) Doe een voorstel voor toevoeging of wijziging in Loomio, klik hier 3) Bij consent over jouw voorstel doe jij zelf de toevoeging of wijziging in de tekst hieronder en is er een korte check in Loomio.

NB: We vertrouwen erop dat niemand zomaar aanpassingen maakt in de tekst zonder daarvoor eerst een voorstel te doen in Loomio!

Commons Transitieplan: Zorg

  1. Inleiding
  2. Uitdagingen
  3. Visie: een integraal perspectief op gezondheid
  4. Naar zorg als commons: stappen en verbeelding
  5. Kansrijke Aanpakken, Voorbeelden en Bouwstenen
  6. Toekomstschets
  7. Verder lezen

1. Inleiding Dit is een verkenning van kansrijke aanpakken rondom het thema ‘Zorg’ vanuit de commons-visie, toegespitst op de Amsterdamse situatie. Om te beginnen is het goed om dit thema bestuurlijk te duiden en te definiëren. In Amsterdam is het ‘Cluster Sociaal’ de bestuurlijke afdeling waaronder zorg valt. In dit cluster werken wel drie of vier wethouders. Zo is de GGD van wethouder Kukenheim, participatie van wethouder Groot-Wassink, onderwijs van wethouder Moorman. Als we verder inzoomen dan zien we de RvE ‘Onderwijs, Jeugd en Zorg’. Deze afdeling gaat onder andere over thema’s als Wijkzorg, de WMO, Jeugdzorg en Radicalisering.

Voor dit stuk definiëren we de zorg als ‘streven naar gezondheid en maatschappelijk welzijn’. Daarmee raken we bestuurlijk onder andere aan de dossiers WMO, participatie en Jeugdzorg. In landelijke termen komen we in het domein van de Wet langdurige zorg, de Wet maatschappelijke ondersteuning, de Jeugdwet en de Participatiewet. Uit onze zorg definitie spreekt echter ook een wens tot het integreren van bestuurlijke thema's, zoals milieu, sport, voedsel, economische zaken, democratisering en integratie.

2. Uitdagingen Eén van de meest urgente problemen in de zorg wordt vaak geschetst als het gebrek aan geld.

Amsterdam is een sociale stad. Zo klinkt het in het coalitieakkoord : “In een rechtvaardige stad heeft iedereen dezelfde kansen, onafhankelijk van de buurt waarin je woont of de school waar je naar toe gaat. Daar heeft iedereen de vrijheid om zelf vorm te geven aan haar of zijn eigen toekomst. Waar de optelsom van individuele keuzes tot een collectief probleem leidt, zorgen we voor collectieve oplossingen in plaats van het individu erop aan te spreken.” Toch is er ook in 2020 weer een bezuiniging op Jeugdzorg nodig. Ook in Amsterdam zullen minder kinderen worden geholpen en zullen kinderen langer moeten wachten op zorg .

Dat zorg nu vooral geld kost is het resultaat van een vertekend beeld over wat zorg inhoudt. In werkelijkheid is ‘Streven naar gezondheid en maatschappelijk welzijn’ namelijk niet iets wat je inkoopt. In Amsterdam is hier begrip voor. Zo schrijft het college in haar coalitieakkoord : “Rechtvaardigheid betekent ook dat we de toenemende ongelijkheid moeten bestrijden. Niet alleen de kloof in inkomen stijgt, maar ook de ongelijkheid in gezondheid, in de kans op een baan en in waardering van diploma’s, neemt toe. We gaan op een andere manier naar economische vooruitgang kijken. Bij het bestrijden van ongelijkheid stellen we naast welvaart vooral welzijn centraal”. Toch lopen we ook in Amsterdam steeds aan tegen de beperkingen van het systeem.

Mensen met zorgvragen worden ook in het Amsterdamse coalitieakkoord van 2018 nog steeds ‘cliënten’ genoemd. Zorg is verworden tot iets wat je inkoopt. Als gemeente, als patiënt. En iets wat je inkoopt moet je je kunnen veroorloven. Zorg als product blijkt te moeilijk en te duur om in haar geheel te bekostigen. Dit ligt voor een deel aan het feit dat we pas gaan ‘zorgen’ als een zorgvraag binnen ons huidig zorgsysteem is opgepikt als een probleem. Dan worden er zorgprofessionals ingeschakeld, wordt er gekeken naar dienstverlening, eventuele medicatie, etc. Maar dan is het vaak al te laat. Tegen de tijd dat een burger zorg ontvangt leeft zij of hij al veel langer zonder ‘gezondheid en maatschappelijk welzijn’.

Een product is onderwerp van een transactie. Onze zorg is bijna volledig overgegaan in iets transactioneels. De transactie wordt pas interessant als de symptomen kunnen worden behandeld, dan is er pas sprake van een financiële prikkel. Echter, streven naar gezondheid en maatschappelijk welzijn is veel meer iets relationeels dan iets transactioneels.

3. Visie: een integraal perspectief op gezondheid Het is nodig een stapje terug te doen. Wereldwijd ontstaat meer en meer een integraal perspectief op gezondheid. Deze benadering van gezondheid focust op de hele persoon en op de samenleving waarin zij gedijt. Voor het zorgbeleid betekent dit dat het niet alleen maar gaat om mechanistische medische interventie en het behandelen van ziekte, maar om een benadering die meer te maken heeft met welzijn.

Het commons perspectief sluit goed aan bij deze holistische benadering van gezondheid en zorg. Dit perpsectief benadrukt dat de mens meer is dan een atomistisch individu in een markt van consument en producent. De commons leren ons dat de mens geen klant is maar burger, onderhevig aan sociale structuren, onderdeel van haar directe omgeving. De commons-visie ziet gezondheid als gemeengoed waarin de gemeenschap en de omgeving een grote rol spelen.

De commons als ethisch perspectief, als bestuurlijk model en als socio-economische visie op de buurt: ze biedt ons een benadering van gezondheid die holistisch en integraal is. Zowel de oorzaken van ongezondheid als de oplossingen zijn hiermee anders, maar niet uniek: de Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) gebruikt bijvoorbeeld al jaren een set met ‘social determinants of health’ en de Amerikaanse Affordable Care Act (‘Obamacare’) omarmt deze benadering ook. De gemeenschap heeft in deze visie een veel belangrijkere rol, de verhoudingen van mensen zijn democratisch en relationeel, niet transactioneel. Een dergelijke vernieuwende kijk op een stad daagt ons uit om zorg en welzijn meer te integreren in het ontwerp van de economie en de samenleving.

4. Naar zorg als commons: stappen en verbeelding We onderscheiden twee stappen die nodig zijn om uit het vastzittende systeem te komen.

  • Ten eerste moet zorg meer draaien om het relationele dan om het transactionele, en de nadruk moet liggen op een holistische benadering van gezondheid. Dat het streven naar gezondheid en maatschappelijk welzijn veel minder een commerciële transactie moet zijn en veel meer een menselijke taak van het collectief, dat is een gedachte die eigenlijk overal wel is geland. Inspirerende voorbeelden zoals Buurtzorg, wijkcoöps, informele zorg en stadsdorpen worden steeds breder ondersteund. Bij dit soort iniatieven ligt de focus vaak op de regie terugbrengen bij de bewoners van een wijk of dorp of zelf, waarbij het gaat om buren die elkaar ‘in hun kracht zetten’. Het zijn vaak organisaties waar de rollen van zorgvrager en zorggever niet vaststaan. Iedereen kan iets, iedereen heeft iets om bij te dragen. Dit soort goede voorbeelden kunnen dienen als bouwstenen voor een toekomst waarin het transactionele/commerciële zorgsysteem wordt aangevuld met (of deels vervangen door) een benadering die draait om burenzorg (vrij naar het Engelse ‘community based zorg’).

4b. ...op naar de bureneconomie De waarde van welzijn is niet uit te drukken in euro’s, maar zij is belangrijk . Een gemeenschap kan niet bloeien zonder welzijn in de breedste zin. Gezonde mensen zijn gelukkiger, creatiever, aardiger voor elkaar. Andersom werkt dit net zo. Ongezonde mensen raken eerder in een negatieve spiraal van isolatie, hebben meer moeite om weer terug op de arbeidsmarkt te komen en missen eerder een gevoel van zingeving- De zorg in Amsterdam loopt tegen de grenzen van het systeem aan. De waarde van welzijn is niet uit te drukken in euro’s, maar zij is cruciaal voor een gezonde en bloeiende stad. Om echt uit het marktdenken te stappen moeten we onze economie hervormen, richting een systeem waarin iedereen meedoet en waarin nieuwe ecosystemen van waarde-creatie worden gebouwd. Hiervoor is het nodig om ‘werk’ te herdefiniëren, weg van de smalle kijk op arbeid als productie-uur, richting een visie op werk als waarde-creeërende activiteit die er toe doet voor de buurt. Zo’n nieuwe economie wordt soms ‘caring-economie’ genoemd of ‘peer-to-peer-economie’. Wij stellen voor om het woord bureneconomie te gebruiken.

Econoom, historicus en politicoloog Friederike Habermann noemt buurten waarin op transformatieve manier wordt geëxperimenteerd met nieuwe modellen ‘schiereilanden’ (Halbinseln): ‘plekken waar mensen samenwerken om een nieuwe werkelijkheid te creeëren’ . Dit toekomstbeeld zal niet morgen verwezenlijkt worden, maar het biedt een nieuwe verbeelding. Deze verbeelding creert de ruimte om echt uit het beperkte frame van de zorg als markt -en gezondheid als product- te stappen. Het college gaf vorig jaar al een aanzet voor deze nieuwe verbeelding, door in het college-akkoord te schrijven: ‘We starten in een aantal wijken met zorgcoöperaties waar zorgorganisaties gaan samenwerken voor buurtgerichte thuiszorg’. De koppeling tussen werk of inzet in de buurt en zorg wordt ook expliciet genoemd in dat akoord: ‘We spannen ons in om de samenwerking tussen de gemeente en sociale firma’s te verbeteren en kijken hoe we slimmer budgetten voor zorg en werk kunnen bundelen’. Verderop in het akoord staat ook nog: ‘We onderzoeken of versterken van de buurteconomie een bijdrage kan leveren aan de verbondenheid in, en economische kracht van de buurt’. Misschien is de tijd wel rijp voor Amsterdam om haar eigen ‘schiereilanden’ te bouwen.

5. Kansrijke aanpakken en inspirerende voorbeelden

  • Het besef dat zorg kleinschaliger moet en persoonlijker is niet nieuw. Met de verschuiving van verantwoordelijkheden naar de gemeentes is hier in principe ook ruimte voor geschapen. In Amsterdam werd de uitvoering van zorgtaken na de decentralisaties onder verantwoordelijkheid van de stadsdelen belegd. Hier kwamen onder andere de gebiedsteams uit voort.- We zien een groei van zorgcoöperaties, die ervoor zorgen dat zorgverleners een betere positie hebben en samenwerken. Ofwel als zzp-er of als werknemer van de cooperatie. Deze cooperaties kunnen vaak meer lokaal maatwerk leveren. Maar hoe de ‘supply-side’ georganiseerd is, verandert niet wezenlijk iets aan de (transactionele) manier van zorg verlenen.
  • Het meest bekende voorbeeld van holistische zorg die meer focust op gemeenschap is natuurlijk Buurtzorg, het Nederlandse bedrijf dat inmiddels over de hele wereld werkt. Buurtzorg blijft innoveren volgens dezelfde principes van zelfsturing, informele netwerken en bovenal relationele zorg .
  • ‘Fit for the Future’ is een initiatief van de Engelse NHS om de zorg holistischer te maken en daarmee klaar voor de toekomst. Dit plan komt voort uit hun ‘Sustainable Development Unit’. Hun ‘routemap’ en de visie van de NHS op ‘sustainable health’ leent veel elementen die nodig zijn om een caringeconomie op te bouwen. Ook daar is gezondheid minder een medische kwestie en meer een kwestie van welzijn en de controle van de burger daarover .
  • In Alaska wordt sinds enkele jaren geëxperimenteerd met nieuwe systemen om de zorg te hervormen. Zo is het ‘Nuka System of Care’ een effectieve strategie gebleken om deze veranderingen door te voeren. Nuka is geïnspireerd op de zorg-tradities van de oorspronkelijke bewoners van de streek, gebaseerd op relaties in plaats van transacties, en gefocust op eigenaarschap in plaats van afhankelijkheid. Patiënten worden ‘eigenaars’ genoemd en de zorg richt zich op het ‘complete mens’-principe .
  • In Amsterdam zijn er nu al meer dan 20 stadsdorpen. De filosofie die ten grondslag ligt aan deze initiatieven komt grotendeels overeen met het toekomstbeeld dat hierboven geschetst wordt. Stadsdorpen proberen cohesie in de buurt te creëren als tegenwicht tegen de anonimiteit van de stad, ze bieden vrolijke activiteiten op basis van interesses van deelnemers, en ze bieden onderlinge steun, op basis van ‘modern nabuurschap’: groepen mensen die echt dichtbij elkaar in de straat of enkele straten wonen en voor elkaar beschikbaar zijn als dat nodig is.
  • Het aantal bewegingen dat zich expliciet richt op informele zorg en zich daarbij beroept op overtuigingen en principes die overeenkomen met de commons-visie groeit. Zo zien wij in Oost de Assadaaka Community en in Nieuw-West de Lucas Community .
  • De Torekes en de Makkies zijn voorbeelden van buurtmunten. Buurtmunten zijn onmisbaar om een buurteconomie op te bouwen. In Gent is de buurtmunt ‘Toreke’ een succes, bijna precies zoals in het toekomstbeeld hierboven beschreven. In Amsterdam-Oost werken verschillende sociale organisaties nu al 7 jaar met de ‘Makkie’. Van beide voorbeelden kunnen we leren.
  • Wijkcoöperaties. Door heel Nederland stichten mensen wijkcoöperaties, veelal geholpen door het Landelijk Samenwerkingsverband Actieve Bewoners (LSA). De Afrikaanderwijk Coöperatie is een voorbeeld, Coöperatie Ik Wil in Eindhoven een ander. Deze wijkcoops lijken op de Buurtcoop zoals hierboven beschreven.

6. Een Toekomstschets: Buurtcoöp – Buurtbank – Buurtmunt - Bureneconomie Een belangrijke mentaliteitsverandering die nodig is om van een neoliberale economie naar een bureneconomie te gaan, is het begrip van ‘Time-based Economy’: een systeem waarin niet wordt gekeken naar hoeveel een persoon waard is aan de hand van haar productie (zoals gedefinieerd door het bedrijf waarvoor zij werkt), maar naar hoeveel uren iemand zich inzet voor de gemeenschap of de buurt. Inzet voor de buurt kan wel degelijk ook werken voor een bedrijf zijn, maar kinderen opvoeden telt minstens net zo zwaar. Koken voor de ouderen, ontmoetingen tussen buren faciliteren, elkaar helpen met schulden, leren lezen, CV’s opstellen, tuinieren, mantelzorgen: het is allemaal werk.

Hoe zou je deze onzichtbare werkuren kunnen herwaarderen? Bijvoorbeeld door middel van een buurtmunt. Hiermee kan lokale economische activiteit (in breedste zin van dat woord) worden gefaciliteerd. Buren die zich inzetten voor de buurt krijgen dan betaald voor hun tijd. Ondernemers worden zo gestimuleerd om lokale mensen aan te nemen, dan kunnen ze worden uitbetaald in buurtmunten, en zo bouwen we langzaam aan een alternatieve commons-economie, waarin verzorgende activiteit wel wordt gewaardeerd .

Buurtcoöperaties zouden dit systeem kunnen ondersteunen. Er zijn in Nederland steeds meer wijkcoöps en stadsdorpen, dit systeem zou kunnen worden ondersteund en uitgebreid. Buurten zouden kunnen worden gestimuleerd om een coöperatie te worden, waarvan alle buren mede-eigenaar zijn. Als elke buurtcoop een Buurtbank (een coöperatieve huishoudbank die zich puur richt op economische activiteit in de buurt) opricht kan dit systeem steeds meer lagen krijgen. Ook andere economische activiteiten kunnen op deze manier gefaciliteerd worden. Als ondernemers spullen verkopen voor buurtmunten kunnen zij besluiten het lokale geld terug te brengen in het systeem, bijvoorbeeld door lokale werknemers daarmee uit te betalen of lokaal in te kopen.

7. Verder lezen Uit het Coalitieakkoord 2018: https://www.amsterdam.nl/bestuur-organisatie/volg-beleid/coalitieakkoord-2018/ ‘Jeugdzorg Krijgt Minder Te Besteden’, Parool, 13 mei 2019. https://www.parool.nl/amsterdam/jeugdzorg-krijgt-minder-te-besteden-om-tekorten-weg-te-werken~b16c703b/ Uit het Coalitieakkoord 2018: https://www.amsterdam.nl/bestuur-organisatie/volg-beleid/coalitieakkoord-2018/ Voor meer informatie over de systeem-benadering van welzijn, richting een holistische aanpak, zie bijvoorbeeld The Next Health System van Jamie Harvie: https://thenextsystem.org/next-health-system Voor een grondige bespreking van mogelijke nieuwe definities van zorg, zie dit paper van Huber et al. in het British Medical Journal, uit 2016: https://bmjopen.bmj.com/content/6/1/e010091.full Hierin wordt de definitie van gezondheid als ‘geen ziektes hebben’ verworpen, en worden zes alternatieve indicatoren gebruikt: lichaamsfuncties, mentale functies en percepties, spirituele en existentiële dimensie, kwaliteit van leven, sociale en maatschappelijke participatie en dagelijks functioneren. Lees hier meer over de sociale oorzaken van gezondheid zoals de WHO die ziet: https://www.who.int/social_determinants/en/ Voor een goede bespreking van deze Social Determinants of Health en de politieke adaptatie hiervan, zie dit paper van Samantha Artiga en Elizabeth Hinton dat zij voor de Henry J Kaiser Foundation schreven: https://www.kff.org/disparities-policy/issue-brief/beyond-health-care-the-role-of-social-determinants-in-promoting-health-and-health-equity/ Zie voor meer over alternatieve economische modellen die welzijn wel een plaats geven bijvoorbeeld Butcher, Allen, 2016: The Intentioneers’ Bible: Interwoven Stories of the Parallel Cultures of Plenty and Scarcity Armoede, eenzaamheid en ongezondheid gaan hand in hand. Zie bijvoorbeeld: https://www.samentegeneenzaamheid.nl/blog/risicogroepen/veel-mensen-die-armoede-verkeren-voelen-zich-sterk-eenzaam en het CBS: https://www.cbs.nl/nl-nl/publicatie/2015/51/armoede-en-sociale-uitsluiting-2015 Uit: ‘Commons Transition Primer’, van de Peer to Peer Foundation https://primer.commonstransition.org/1-short-articles/1-3-what-does-a-p2p-economy-look-like David Bollier en Silke Helfrich schrijven in hun nieuwe boek over ‘werk’: “Work in a commons is not a purchased unit of commodified work, or “labor”. It is an activity that draws upon people’s deep passions and values — their whole selves. Geographer Neera Singh calls this sort of commitment “affective labor” because people show love, devotion, and care — or simply awareness for what needs to be done — when stewarding a forest, caring for elderly parents, designing and curating a web archive, teaching a craft or tending a community garden. Care and commitment in a shared endeavor is central for commoning. It is the elemental glue that holds people together. It occurs, for example, when parents cook, clean, and provide personal support to their children, relatives, and parents — the household as the core focus of the economy, as in the original Greek sense of the term oikos. In a commons this household is bigger than in a Greek polis; it comprises the space and all the people and elements involved in meeting needs.” Bollier, D., Helfrich, S. (2019). Free, Fair and Alive: The Insurgent Power of the Commons. New Society Publishers. https://www.newsociety.com/Books/F/Free-Fair-and-Alive In het boek Wealth of the Commons van David Bollier en Silke Helfrich staat een goed essay van professor Habermann over deze ‘schiereilanden’: http://wealthofthecommons.org/essay/we-are-not-born-egoists Voor meer onderzoek naar decentrale gemeentezorg, gebiedsteams etc, zie bijvoorbeeld het werk van Kennisland: https://www.kl.nl/projecten/zorgeloost/ Over Buurtzorg en hun innovaties: https://www.buurtzorg.com/innovation/ Lees hier meer over het Sustainabel Health principe van de Engelse NHS: https://www.sduhealth.org.uk/policy-strategy/route-map.aspx Zie voor meer achtergrondinfo over het Nuka-systeem bijvoorbeeld dit paper van Katherine Gottlieb in het International Journal of Circumpolar Health, uit 2013: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3752290/ Zie voor een overzicht en meer info over stadsdorpen bijvoorbeeld: http://www.stadsdorpenamsterdam.nl/overzicht-stadsdorpen/ De Assadaaka Community: http://assadaaka.nl/wie_zijn_wij/ De Lucas Community: https://www.lucascommunity.nl/ Meer info over de Gentse buurtmunt: https://www.oikos.be/schrijversgemeenschap-sp-777485182/archief-per-categorie/columns/item/700-gent-munt-uit-met-torekes Meer info over de buurtmunt in Amsterdam Oost: https://www.amsterdam.nl/sociaaldomein/nieuwsbrieven/armoedebestrijding/nieuwsbrief-9/samen-makkie!/ Voor meer info over wijkcoöps: https://www.lsabewoners.nl/wijkondernemingen-krachtige-buurtinitiatieven-vormen-samen-wijkcooperatie/ De Afrikaanderwijk Coöp: http://wijkcooperatie.org/nl/over_ons/ Coöp Ik Wil in Eindhoven: http://www.cooperatieikwil.nl/over-ons/ Time-based Economy is een concept dat is bedacht door Allen Butcher: http://www.culturemagic.org/TimeBasedEconomics.html Hij schrijft daarin bijvoorbeeld: “In time-based economies, the world's natural resources are shared, and individual labor contributes to a common wealth by maximizing public goods and services, providing for individual happiness through systems of rational altruism. With a sharing of wealth, fear of economic loss or exposure (fear of scarcity) is reduced and greed is not rewarded. Happiness, then, is found as much in working for the good of all as in work for personal benefit.” Voor meer voorbeelden van succesvolle buurtmunten, zie bijvoorbeeld: https://medium.com/weareco/6-examples-of-complementary-currencies-that-will-change-your-vision-of-money-4ba659814d31 Voor meer achtergrondinformatie over het streven naar een nieuw systeem, een systeem dat buurtinzet als ‘sociale productie’ faciliteert in plaats van werk als economische productie, zie bijvoorbeeld https://www.boell.de/sites/default/files/assets/boell.de/images/download_de/201305_Keynote_Gottschlich_Working_and_Caring.pdf